Khâu nối thần kinh ngoại vi

1.Cấu tạo dây TK
ngoại vi:


-Dây TK ngoại vi có cấu tạo phức tạp gồm:các tế bào thần
kinh,mô liên kết,mạch máu và bạch mạch.


-Cấu trúc cơ bản của dây TK là các tế bào TK.Tế bào TK có
một màng bọc ,các nhánh cành(dendtire) và một sợi trục (axon).Sợi
trục được tế bào Schawann bao bọc suốt chiều dài ,khi tế bào bị tổn thương thì
sợi trục thóai hoá theo.Sợi trục tạo thành sợi thần kinh.


-Thành phần chính của dây TK ngoại vi gồm:


+Sợi thần kinh (nerve fiber) được lớp mô
mỏng (endoneurium) bao bọc.


+Bó sợi TK (fascicles) là tập hợp của
các sợi TK chạy song song với nhau,được lớp mô liên kết (perineurium) bao bọc.


+Thân chính (main trunk) là dây TK ngoại
vi do các bó sợi TK đi sát nhau,dính bằng mô liên kết và được bao bọc bởi lớp
mô lỏng lẻo có cả mạch máu và bạch mạch (epineurium).


-Người ta tính được rằng trong dây TK có tới 25-85% là mô
liên kết.


2.Phân loại thương
tổn:


Dây thần kinh ngoại vi bị thương
tổn do nhiều nguyên nhân ,cơ chế khác nhau như:giằng xé,bầm giập,chèn ép,hay
cắt đứt,…làm thay đổi các cấu trúc cơ bản của dây TK gây nên rối loạn về dẫn
truyền từ mất dẫn truyền tạm thời đến mất hoàn toàn dẫn truyền.Dựa trên những
thay đổi này mà Seddon (1948) và Sunderlan (1968) đã đưa ra 2 bảng phân loại
cho đến nay vẫn được sử dụng.


-Phân loại theo Seddon:
Gồm 3 độ thương tổn:


Độ I:Mất dẫn
truyền thần kinh.
Đây là tắc nghẽn tạm thời dẫn truyền TK,không có thương tổn thực thể sợi
dây thần kinh và bao sợi.


Độ II:Đứt sợi
trục thần kinh.
Sợi trục (axon) bị đứt hay bị thương tổn trầm trọng nhưng bao sợi trục
còn nguyên .Sự phục hồi phụ thuộc vào quá trình tái sinh sợi trục.
Độ III:Đứt dây thần kinh.
Dây TK bị đứt hoàn toàn ,cần phải khâu nối mới hy vọng phục hồi dẫn
truyền.


-Phân loại theo Sunderland:
Gồm 5 độ thương tổn.


Độ I:Mất dẫn
truyền Thần kinh.


Mất dẫn truyền thần kinh không có
thương tổn thực thể của sợi trục và bao sợi.Dẫn truyền thần kinh sẽ phục
hồi hoàn toàn.


Độ II:Đứt
sợi trục thần kinh.


Sợi trục bị đứt nhưng bao sợi còn
nguyên vẹn.


Độ III:Đứt
các sợi và bao sợi.


Đứt sợi và bao sợi nhưng bao bó
sợi còn nguyên vẹn .Sự tái sinh xảy ra nhưng sẽ pha trộn giữa các sợi trục
trong bó sợi.


Độ IV:Đứt
các bó sợi cùng bao bó sợi.


Đứt các bó sợi cùng bao bó sợi
nhưng còn lại bao nhiêu liên kết ngoài cùng.Sự tái sinh sẽ lẫn lộn giữa các bó
sợi ,tạo thành xơ sẹo cản trở quá trình tái sinh của dây thần kinh.


Độ V: Dây
thần kinh bị đứt hoàn toàn.



Dây thần kinh bị đứt,sự tái sinh chỉ xảy ra khi nối 2 đầu dây thần kinh lại.


3.Chẩn
đoán:


a.Chẩn đoán lâm sàng:


-Dựa vào bệnh sử,nguyên nhân,vị trí và
thời gian thương tổn.


-Khám chức năng vận động,cảm giác,chức
năng thần kinh thực vật.


-So sánh bên lành và bên bị thương tổn.


b.Chẩn đoán Cận lâm sàng:


-Điện thần kinh EMG để:


+Khẳng định chẩn đoán lâm sàng.


+Xác định vị trí thương tổn.


+Xác định mức độ thương tổn.


-Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh:dưới tác
dụng kích thích điện,đo độ dẫn truyền dọc theo bao sợi.


c.Chẩn đoán trong mổ:


Bằng kích thích điện thần kinh.


4.Kỹ
thuật nối ghép thần kinh:


Có 2 kỹ thuật:


a.Khâu bao ngoài dây thần kinh:


-Năm 1836 Baudens tiến hành khâu nối bao
ngoài dây thần kinh đã cho kết quả lâm sàng và cho đến nay còn được áp dụng
rộng rãi.


-Ưu điểm của phẫu thuật:


+Thời gian khâu thần kinh ngắn.


+Phẫu thuật đơn giản ,không cần kính hiển
vi phóng đại lớn.


+Không có dị vật trong lòng dây thần
kinh.


-Nhược điểm của kỹ thuật:


+Sự giáp nối các bó sợi thần kinh không
chính xác.


+Nếu có sức căng sẽ tạo khoảng trống,làm
mất định hướng các bó sợi.


b.Kỹ thuật khâu bó sợi:


-Sunderland (1968) là người đầu tiên thực
hiện kỹ tuật này trên cơ sở nắm vững vi cấu trúc của bó sợi thần kinh.


-Ưu điểm của kỹ thuật:Các bó sợi giáp nối
với nhau một cách chính xác,các bó sợi sẽ tái sinh đúng hướng,thẳng trục.


-Tuy nhiên đòi hỏi kỹ thuật cao ,thao tác
chính xác ,thời gian thực hiện kéo dài và nhất là trang bị kính hiển vi phẫu
thuật.Các bước tiến hành:


+Bước 1:Chuẩn bị
2 đầu dây thần kinh.


*Bộc lộ 2 đầu dây TK trên một đoạn dài đủ
khâu nối.


*Cắt bỏ đoạn thần kinh bị thương tổn cho
tới tổ chức lành.


*Nếu khâu bao ngoài,cần giải phóng 2 đầu
khỏi tổ chức liên kết một đoạn dài 2-4 mm.


*Nếu khâu bao bó sợi ,cần giải phóng hai
đầu dây TK,tách riêng các bó sợi thần kinh.


+Bước 2:Ướm thử
hai đầu để:


*Xác định mức độ tiếp giáp.


*Xác định khoảng thiếu hụt do bị tổn
thương,hay cắt lọc trước khi nối.


*Nếu khuyết thần kinh từ 2-2.5cm, thì
phải dùng dây thần kinh ghép.


+Bước 3:Khâu nối
thàn kinh:


*Khâu bao ngoài:tuỳ thuộc vào độ lớn của
dây thần kinh mà khâu loại chỉ gì,số lượng mũ khâu bao nhiêu.Thường dùng chỉ
8/0 đến 9/0.


*Khâu bao bó sợi khâu lớp bao sợi bằng
chỉ 10/0 đến 11/0.Mỗi bó sợi chỉ cần khâu từ 1-2 mũi.Sau đó khâu kín bao ngoài.


+Bước 4:Đóng kín
tổ chức phần mềm phía ngoài.


Mảnh ghép thần kinh :thường chọn mảnh
ghép là các dây bì thần kinh,ở chi trên là bì cẳng tay giữa,ở chi dưới là bì
cẳng chân.


5.Chăm
sóc hậu phẫu:


-Mối nối thần kinh phãi được cố định bất
động từ 7-10 này.


-Vết mổ cắt chỉ sau 2 tuần.


-Sau thời gian trên,bệnh nhân được tập
dượt bừng kích thích trực tiếp hay gián tiếp lên cơ.


-Kiểm tra lại sự hồi phục dẫn truyền bằng
thử dấu hiệu Tinel:thường xuất hiện sau 6 tháng nối thần kinh.
( Theo Phẫu thuật tạo hình- ĐH Y HN)